Распространенность анемий среди женщин, как беременных (18-42%), так и небеременных (до 31%), значительно превышает таковую среди мужчин (до 13%). Поэтому в повседневной практической деятельности чаще приходится заниматься диагностикой и лечением анемий именно у женщин.

В регионах Российской Федерации наметилась отчетливая тенденция к увеличению частоты железодефицитных состояний (ЖДС) и железодефицитных анемий (ЖДА) у беременных женщин и детей раннего возраста. Актуальность данной проблемы определяется последствиями неблагоприятного влияния этого состояния на течение гестационного процесса; отмечается отрицательный вклад ЖДА в развитие осложнений беременности, родов, патологии плода и новорожденного (по данным  исследователей, угроза преэклампсии и прерывания беременности, синдром задержки развития плода могут возникнуть даже при легкой степени анемии). Поэтому на сегодняшний момент возникла необходимость ознакомить с этой проблемой будущих мам более подробно.

Анемия (дословно малокровие) беременных – это анемия, развившаяся во время беременности (преимущественно во II­III триместрах) вследствие недостаточного удовлетворения потребности организма будущей матери и плода в веществах, необходимых для эритропоэза (кроветворения). Как и гиповитаминозы, анемии – одни из самых распространенных состояний у беременных, так как имеют алиментарную зависимость, то есть ингредиенты для кроветворения поступают, в основном, с пищей. Также важно отметить, что у многих женщин (40­70%) во время беременности развивается состояние анемии, связанное с неравномерным увеличением объема циркулирующей плазмы крови и массой (или количеством) эритроцитов – так называемая физиологическая анемия.

Согласно рекомендациям ВОЗ анемия у женщин диагностируется при содержании гемоглобина ниже 120 г/л или гематокрита ниже 36%, для беременных эти показатели составляют 110 г/л и 33% соответственно.

Истинные анемии у беременных возникают по разным причинам, в том числе и вызванным самой беременностью: высокий уровень гормонов (эстрогенов) и ранний токсикоз препятствуют всасыванию в желудочно­кишечном тракте (ЖКТ) железа, магния, фосфора, меди и других веществ, необходимых для кроветворения. Основными механизмами развития анемии являются: недостаточная продукция эритроцитов из­за дефицита важнейших гемопоэтических факторов (железа, витамина В12, фолиевой кислоты, белков) или угнетение по какой­либо причине костномозговой функции, повышенный распад (гемолиз) эритроцитов или их потеря ­ кровотечение. Необходимо иметь в виду и факторы риска, которые могут оказать влияние на развитие анемии: плохие бытовые условия, вредное производство и экологическое неблагополучие, несбалансированное питание, хронические заболевания органов ЖКТ, уже имеющаяся до беременности анемия, указания на кровопотери (также нужно иметь в виду и длительные и обильные менструальные кровотечения), хронические инфекции и интоксикации, многоплодная беременность, очередная беременность с небольшим временным интервалом.

Из всех форм анемии у беременных наиболее частая – железодефицитная, ею страдают девять из десяти больных анемией (другие формы отмечаются с той же частотой, что и у небеременных).

Итак, ЖДА – заболевание, при котором снижено содержание железа в сыворотке крови, в костном мозге и депо (печень, селезенка). Как уже было отмечено, естественным источником железа является пища, но при ее поступлении в организм всасывается только определенное количество этого минерала, а поскольку его потери во время беременности увеличиваются (а также в родах и период  лактации) и восполнить их по разным причинам организм не в состоянии, то и развивается ЖДА. Нужно отметить, что практически у всех женщин в конце беременности имеется относительный дефицит железа.

Железо является уникальным элементом как по значимости для живых существ, так и по расположению между органическим и неорганическим миром. В организме человека его очень мало – 0,0065% от массы тела. У взрослого человека это составляет четыре­пять граммов железа, а для доношенного новорожденного – 300­400 миллиграммов.

Потребность в железе определяется физиологическими потерями и расходом в процессе роста. Так, женщинам детородного возраста необходимо около 1,4 миллиграмма (примерно 21 мкг/кг). В двух последних триместрах беременности потребность в железе возрастает до 5–6 мг/сут (80 мкг/кг); примерно столько же требуется грудному ребенку из­за его быстрого роста.

Сокращение запасов железа в организме беременной женщины сказывается не только на количестве гемоглобина в эритроцитах (а их основная функция – доставка кислорода в ткани) – роль железа в обмене веществ значительно шире: доказано его участие в росте тела и нервов, синтезе коллагена, внутриклеточных процессах, работе иммунной системы и, что не менее важно, в развитии маточно­плодово­плацентарного комплекса. Основная часть (70%) железа находится в эритроцитах, в мышцах содержится до 10%, в тканевых ферментах – 0,5%. В депо (печень, селезенка, костный мозг) – около 20%. Биологическая значимость железа определяется его участием в тканевом дыхании, поэтому для ЖДА характерна тканевая гипоксия (кислородное голодание) и патология, связанная с ней, – потребность и потребление кислорода при беременности увеличивается на 15­30%; а у беременных с тяжелой формой анемии развивается еще и циркуляторная гипоксия, обусловленная дистрофическими изменениями в миокарде и нарушением сократительной способности сердца. Кроме того, может развиться тотальная органная патология, приводящая к функционально­структурным изменениям всех органов и тканей.

Но особенно и в первую очередь выраженным повреждениям подвергаются постоянно регенерирующие ткани: эпителий кожи и дыхательных путей, ЖКТ, а также волосы, иммунная система, головной мозг.

Необходимо отметить, что клиническая картина железодефицитных состояний зависит не только от степени дефицита железа, но и от скорости его развития, и проходит два периода – период скрытого дефицита (латентная форма болезни) и период явной анемии. Первый период при легкой степени явные симптомы болезни могут отсутствовать или быть незначительными: в основном это одышка и сердцебиение в покое на фоне общей слабости и повышенной утомляемости, головокружение вплоть до полуобморочных состояний. Такие симптомы не являются специфичными для железодефицита и могут быть при любой анемии. А вот при явном дефиците железа при беременности отмечаются бледность и сухость кожи (могут быть даже ее трещины, особенно часто в углах рта), ногти становятся ломкими с изменением их формы (могут стать вогнутыми), волосы ­ сухими и ломкими и часто выпадают, отчетливо наблюдается синева склер ввиду дистрофических явлений в роговице;  мышечная слабость принуждает беременных отказаться даже от привычной домашней работы; появляются извращения вкуса и обоняния: хочется есть мел, глину, сырые крупы и нюхать жидкости с резкими запахами. Сердечная недостаточность, как правило, не развивается, а возможные отеки на ногах связаны с повышенной проницаемостью сосудов и низким содержанием белка в крови. Также в 10­15% случаев может возникать слабость родовой деятельности, в послеродовом периоде женщины чаще подвержены гнойно­септическим проявлениям. Период лактации при явном железодефиците у родильниц сокращается вдвое (у здоровых женщин он составляет примерно семь месяцев), почти вдвое уменьшается объем материнского молока (норма – 110 миллилитров в сутки). Перинатальная смертность может возникнуть только при тяжелом течении с наличием сопутствующих заболеваний.

Питание во время беременности и лактации должно быть полноценным и содержать достаточное количество белка, витаминов, железа и других микроэлементов; при этом имеет значение не только количество железа в конкретном продукте, но и степень его всасывания и возможность усвоения организмом.

Мясо, особенно красное (телятина, говядина, баранина), является лучшим источником гемового железа, из него усваивается до 25% железа. Железо из курицы и свинины усваивается в меньшей степени. А в печени и рыбе железо содержится в виде ферритина и гемосидерина, поэтому усваивается еще хуже. Негемовое железо (овощи, фрукты) усваивается плохо (1–5%), причем на его усвоение влияет много факторов, которые могут как улучшать, так и ухудшать его всасывание (поэтому неоправданны рекомендации есть больше яблок или гранатов, и больше ничего не надо). Так, усиливают всасывание железа: витамин С (фрукты, овощи), фруктоза (фрукты). Ухудшают всасывание железа: препараты, снижающие кислотность желудочного сока (антисекреторные препараты, антациды), кальций (много в молочных продуктах), оксалаты (шпинат, капуста, свекла, орехи, шоколад, чай и прочее), полифенолы (какао, кофе, черный и некоторые виды травяного чая), фитиновая кислота (грецкие орехи, миндаль, бобовые, отруби).

Однако когда анемия уже развилась, ее нельзя вылечить только диетой: железодефицитная анемия лечится препаратами железа.  Питание помогает поддерживать нормальный баланс железа в организме после лечения.

Будущим мамам необходимо учесть тот аспект, что профилактический или лечебный прием железосодержащих препаратов должен быть длительным и его нельзя прекращать до назначенного срока. Ферро­профилактику (феррум ­ железо) рекомендуется начинать (по показаниям) даже с ранних сроков беременности – вот почему так необходима ранняя явка беременной в женскую консультацию. Женщины, перенесшие анемию беременных, должны систематически наблюдаться у врача в течение полугода после родов. Необходимо также отметить, что профилактика анемии у беременных способствует созданию  у новорожденных необходимых запасов железа, предотвращая у них развитие анемии до трехлетнего возраста, у таких детей редко отмечались воспалительные заболевания и диатез.

Терапевтический эффект при пероральном приеме железа появляется постепенно. Первым положительным клиническим признаком является исчезновение или уменьшение мышечной слабости. На 8­12 день от начала лечения повышается содержание ретикулоцитов в периферической крови. Длительность терапии, как правило, составляет не менее двух месяцев, что обусловлено степенью дефицита железа в организме и истощения его запасов, скоростью кроветворения, всасываемостью. В случае клинически выраженного дефицита железа нормализация гемоглобина достигается лишь через два­три месяца после начала лечения. Для восстановления внутренних резервов железа прием в профилактических дозах должен быть продолжен в течение нескольких месяцев. Результаты лечения препаратами с содержанием железа зависят от всасываемости и переносимости препаратов, а также от сопутствующих болезней.

В настоящее время известно множество препаратов, содержащих витамины или микроэлементы. Инновационное направление фармацевтической промышленности позволяет производить многокомпонентные препараты, что важно для приема при различных состояниях и в различных возрастных группах. Естественно, что заниматься самолечением категорически запрещено, так как у всякого лекарства есть показания и противопоказания.

Таким образом, анемии, развивающиеся во время беременности, не являются едиными ни по этиопатогенезу (причине и развитию), ни по клинико­гематологической картине: помимо железодефицитной анемии отмечается незначительное количество анемий, связанных с хроническими заболеваниями женщин и не поддающихся обычной монотерапии железом. Лечение анемий у беременных зависит не только от их причины, а также от выраженности состояния, профилактических мер и сроков начала лечения. Оно проводится терапевтом совместно с врачом­акушером (а при необходимости привлекается гематолог) амбулаторно или в дневном стационаре женской консультации, лишь тяжелая форма лечится стационарно. Нужно также иметь в виду, что анемии в большинстве случаев не являются противопоказанием для самой беременности, необходимо вовремя встать на учет и выполнять предписания врачей.

Екатерина Кузьмина, врач­терапевт 1 категории женской консультации ОБУЗ «Курская горбольница №2»